第４条関係
市費補助事業等交付申請書兼実績報告書
平成 年 月 日
（宛先）岡崎市長
(補助事業者) 住 所 名 称
代表者 ㊞
結核予防対策事業について、次のとおり実施しましたので補助金を交付してください。
１ 市費補助事業等の名称 結核予防対策事業
２ 市費補助金事業等の内容
結核に係る定期の健康診断事業
３ 交付を受けようとする市費補助金等の額 円
４ 市費補助事業等の実施期間
年 月 日から 年 月 日
５ 補助事業等の成果
６ 添付書類
結核予防対策事業費補助金申請額総括表（様式１－１）⑴ 結核予防対策事業費補助金実績書（様式１－２（Ａ））⑵
結核予防対策事業費補助金経費別支出明細書（様式１－２（Ｂ））⑶ 健康診断実施成績書（様式１－２（Ｃ））⑷
当該事業に関する収支決算（見込）書抄本（様式１－３）⑸ 事業費が分かる請求書の写し⑹
結核健康診断月報の写し⑺
(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第27条の５関係) その他市長が必要と認める書類の写し⑻
様式１－１
結核予防対策事業費補助金申請額総括表
補助事業者名
補助
事業 学校・施設名
対象経費の 支出額
寄付金 その他 の収入額
差 引 額 （①－②）
算定基準に
よる算定額 補助基本額
要補助額
（⑤×2／3） 補助申請額 交付確定額
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧
円 円 円 円 円 円 円 円
結 核 予 防 対 策 事 業 費
健 康 診 断 費
(様式１－２(Ａ) 算定基準に よる額の合計金
額)
③と④を比較 して少ない方
の額
合 計 ※
様式１－２（Ａ）
結核予防対策事業費補助金実績書
補助事業者名
区 分
間接撮影
直接撮影
委託先医療機関名 合 計 レンズカメラ 70㎜
ミラーカメラ
100㎜ ミラーカメラ
円 円 円 円
補助基準単価（Ａ）※１
(様式１－１総括表 ④と同額) 実施件数（Ｂ）
内訳 ※２
様式１－２（Ｂ）
結核予防対策事業費補助金経費別支出明細書
補助事業者名
区 分
学校・施設名
健康診断費
合計金額 委託料
その他 間接撮影
直接撮影 レンズカメラ 70㎜
ミラーカメラ
100㎜ ミラーカメラ
件数 単価 金額 件数 単価 金額 件数 単価 金額 件数 単価 金額 件数 単価 金額
様式１－２（Ｃ）
健康診断実施成績書
補助事業者名
学校・施設名
対象人員 (新入学生、 65歳以上)
受診者
Ｘ線撮影
実施期日
被発見者
備考
間接撮影者 直接撮影者 結核患者
結核発病の 恐れがあると 診断された者
（注） １．受診者は、間接撮影者及び直接撮影者欄 の合計数であること。
様式１－３
収支決算（見込）書抄本 収 入 の 部
総事業費 内訳
円(Ａ) 寄付金その他の収入額(Ｂ） 円
結核予防対策事業費補助金（Ｃ）
事業決算(Ｄ)＝(Ａ)－(Ｂ)－(Ｃ)
支 出 の 部
区分 総事業費 うち対象経費
円 円
計
この抄本は、原本と相違ないことを証明する。 平成 年 月 日
